Методы оплаты амбулаторной помощи в системе обязательного медицинского страхования

Полис ОМС

Методы оплаты амбулаторной помощи в системе обязательного медицинского страхования

Услуги по программе ОМС

Порядок и условия оказания услуг по ОМС. Правила и сроки госпитализации в дневной стационар центра

О перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний

О перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно

Об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи

Перечень лекарственных препаратов, применяемых при оказании бесплатной помощи по программе ОМС

Услуги по программе ОМС

1.

В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральным Законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон) и приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»,   Законом Калининградской области от от 19 декабря 2017 года N 129 «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2018 год  и плановый период 2019 и 2020 годов », постановлениями Правительства Калининградской области от 25.01.2012 г. № 25 «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области» (с изменениями и дополнениями), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18 ноября 2014 года № 200 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» порядок организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов на территории Калининградской области регулируется вышеперечисленными нормативными актами федерального законодательства.

2.

Порядок организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи  в Калининградской области  на 2018год и на плановый период 2019 и 2020 годов (далее – Порядок) устанавливает механизм финансового и организационного взаимодействия между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области с учетом особенностей территориальной Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов.

3. Порядок распространяется на все медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Калининградской области.

4. Для финансирования медицинской помощи, оказываемой в рамках Программы ОМС, применяются следующие способы оплаты:
амбулаторной медицинской помощи:

– по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц;

– в размере 1/12 годового объема финансирования, утвержденного Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи в системе ОМС Калининградской области действующим с  « 01 » января 2018 года;

– за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), за условные единицы трудоемкости.

Оплата медицинской помощи по тарифам на основе подушевого норматива финансирования осуществляется в амбулаторных медицинских организациях, поликлинических отделениях в составе больничных медицинских организаций любой формы собственности /за исключением стоматологических поликлиник и женских консультаций/, а также общих врачебных практиках. Далее по тексту эти организации и структурные подразделения именуются фондодержатели.

4) в дневных стационарах всех типов:

– по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц;

– по пациенто-дням;

– по законченному случаю лечения.

Финансирование общих врачебных практик, работающих в структуре медицинских организаций, осуществляется на расчетный счет медицинских организаций по подушевому принципу за прикрепленное население. Учет расходов общих врачебных практик ведется раздельно от учета расходов медицинских организаций.

Размер подушевых нормативов финансирования для медицинских организаций – фондодержателей определяется в соответствии с «Методикой расчета подушевого норматива финансирования медицинских организаций – фондодержателей».

Размер подушевых нормативов финансирования скорой медицинской помощи и прочих видов медицинской помощи, нормативных затрат по видам медицинской помощи утверждается Тарифным соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2018 год (далее – Соглашение) действующим с 01 января 2018г.

6. Расчеты за оказанную прикрепившимся застрахованным гражданам первичную медико-санитарную помощь, стационарную медицинскую помощь в других медицинских организациях, расположенных на территории Калининградской области, осуществляются страховыми медицинскими организациями из средств фондодержателя:

1) за амбулаторную медицинскую помощь – по тарифу на амбулаторную медицинскую помощь врачебного посещения и посещения к среднему медицинскому персоналу, ведущему самостоятельный прием, по видам (лечебно-диагностическое, лечебно-диагностическое на дому, консультативный прием, профилактический прием, профилактический осмотр на дому (патронаж);

2) за стационарную медицинскую помощь – по тарифу на стационарную медицинскую помощь в разрезе уровней её оказания медицинскими организациями, по нозологиям в соответствии с МКБ – 10;

3) за медицинскую помощь в дневных стационарах – по утвержденному тарифу и числу проведенных пациенто-дней;

4) за амбулаторные операции, проводимые на базе амбулаторных медицинских учреждений, – по утвержденным тарифам;

5) за амбулаторную первичную медико-санитарную помощь по видам /лечебно-диагностическое посещение, консультативный прием/ больным, находящимся на лечении в противотуберкулезных санаториях, санаторно-курортных организациях по долечиванию (реабилитации) больных после стационарного лечения, а также проживающих в Домах ребенка, – по утвержденным тарифам;

6) за исследования в диагностических центрах и отделениях – по утвержденным тарифам стоимости исследований в диагностических центрах и отделениях.

7. Расчеты за оказанную прикрепившимся застрахованным гражданам первичную медико-санитарную помощь, стационарную медицинскую помощь в других медицинских организациях, расположенных на территории Калининградской области, не осуществляются из средств фондодержателей в следующих случаях:

1) за медицинскую помощь по социально- значимым заболеваниям, в том числе оказанную в противотуберкулезных санаториях;

2) за стоматологическую медицинскую помощь;

3) за медицинскую помощь, оказанную в следующих отделениях медицинских организаций – родильных, патологии беременных во время родов, интенсивной терапии и реанимации новорожденных, патологии новорожденных и выхаживания недоношенных детей, отделениях новорожденных (физиологических), радиологии и химиотерапии;

4) за медицинские услуги, оказанные в диагностическом центре ГАУ КО «Региональный перинатальный центр», ГБУЗ «Центр медицинской профилактики и реабилитации Калининградской области», Центрах здоровья, Домах (отделениях) сестринского ухода, хосписах;

5) за проведение заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа, за расходные материалы, применяемые при оперативных

вмешательствах в соответствии с перечнем и при проведении коронарографии, за медицинскую помощь, оказанную при долечивании (реабилитации) в санаториях

после стационарного лечения, за мероприятия по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения);

6) за пребывание детей в Домах ребенка.

8. Фондодержатели ведут раздельный учет финансовых средств, поступивших по подушевому нормативу за прикрепленных застрахованных, и средств, поступивших в качестве оплаты медицинской помощи, оказанной пролеченным неприкреплённым больным с представлением ежемесячных реестров страховым медицинским организациям.

Фондодержатель формирует следующие реестры:

1) на оплату амбулаторных медицинских услуг – за пролеченных, прикрепленных к другим медицинским организациям; оплата данного вида реестров производится сверх подушевого норматива финансирования с последующими взаиморасчётами с медицинскими организациями по месту прикрепления пролеченных больных;

2) раздельно по видам медицинской помощи – за пролеченных больных из числа прикрепленных застрахованных и граждан, постоянно проживающих на территории и не имеющих полиса обязательного медицинского страхования.

При наличии в медицинской организации лицензии на виды работ (услуг), предусмотренных законодательством Российской Федерации, наличии специалиста соответствующего профиля и выделенных в структуре учреждения коек для оказания данного вида медицинской помощи, реестры на оплату медицинской помощи формируются на основании прейскуранта нозологий данного профиля (например, реестры на оплату медицинской помощи, оказанной женщинам в хирургическом отделении на койках гинекологичекого профиля, при соблюдении вышеуказанных условий должны формироваться на основании прейскуранта стоимости гинекологического отделения).

Ежемесячно медицинские организации – Фондодержатели представляют реестры за оказанную медицинскую помощь в страховые медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинскойпомощи по обязательному медицинскому страхованию.

Страховые медицинские организации на основании представленных документов принимают решение по оплате.

9. Направление прикрепленного застрахованного на получение необходимой ему амбулаторной, стационарной медицинской помощи, диагностических исследований осуществляется Фондодержателем, за исключением случаев оказания медицинской помощи по экстренным и неотложным показаниям.

12. Оплата медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области, осуществляется по полису, действующему на дату окончания лечения застрахованного лица.

13. Сумма средств подушевого норматива финансирования за прикрепленных застрахованных перечисляется на расчетный счет Фондодержателей страховыми медицинскими организациями за вычетом:

1) расходов на оплату стоимости медицинских услуг, оказанных прикрепленным застрахованным в соответствии с настоящим Порядком в других медицинских организациях;

2) сумм, не подлежащих оплате по результатам проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

Расходование средств на ОМС: целевое и нецелевое. Из чего формируется финансирование

Методы оплаты амбулаторной помощи в системе обязательного медицинского страхования

Российская Федерация предоставляет возможность для каждого своего гражданина получить гарантированную медицинскую помощь совершенно бесплатно. Финансирование на данное мероприятие выделяется из фондов медицинского страхования. Законодательство определяет порядок расходования государственных средств, а также меры наказания за их неграмотное распределение.

MyStrahoi.ru

Понятие ОМС

Обязательное медицинское страхование – социальная программа государства, направленная на предоставление гражданам бесплатной врачебной и лекарственной помощи. Согласно ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», удовлетворение потребностей граждан в медицинской поддержке должно происходить за счет страховых отчислений.

Каждый гражданин РФ имеет право получить медицинскую помощь бесплатно. Это осуществляется в рамках Базовой и Территориальной программ.

8 800 350-84-13 добавочный 723 – телефон горячей линии юридической консультации. Звоните, если возникают спорные моменты.

Базовая программа – это список основных услуг, которые может получить гражданин бесплатно.

В Территориальную программу также могут добавить дополнительные услуги, что напрямую зависит от уровня развития региона, где данная программа осуществляется. Список услуг Территориальной программы может быть больше, чем Базовой, но никак не меньше.

Важно!Получить медицинское или лекарственное обеспечение бесплатно вы сможете только в тех государственных учреждениях, которые уже состоят в реестре Территориальных фондов ОМС.

Как формируется финансовый фонд ОМС?

Средства в ОМС поступают из нескольких источников:

  • Налоговые отчисления предприятий.
  • Государственные взносы на медицинское страхование граждан без заработка.
  • Денежные средства, предоставляемые добровольно юридическими и физическими лицами.
  • Суммы из федерального бюджета на реализацию Территориальной программы.
  • Пени и штрафы граждан.
  • Другие законные источники.

Как расходуются?

MyStrahoi.ru

Согласно ст. 35 ФЗ № 326, средства ОМС расходуются по следующим статьям:

  • денежные средства, реализуемые на медицинские и лекарственные нужды населения;
  • затраты на содержание медицинских учреждений, снабжение их качественной техникой и медикаментами.

Для оказания качественной медицинской помощи необходимо оплатить следующее:

  • заработная плата медицинским сотрудникам, которые оказывают помощь пациенту;
  • покупка и обновление медицинских препаратов и средств;
  • компенсирование амортизации техники, которая была использована.

Более того, государство предоставляет средства на следующие запросы населения:

  • обеспечение граждан с тяжелыми заболеваниями, при которых необходимы определенные лекарства, нужными медикаментами.
  • выдача лекарственных препаратов людям на амбулаторном лечении.

Важно!Государство предоставляет большие суммы и на развитие науки. Более того, оно выделяет деньги на проведение медицинских опытов и исследований. Таким образом, оно вкладывается в здоровье своей нации сейчас и в дальнейшем будущем.

Облагораживание территории медицинских учреждений тоже входит в перечень расходов государства. Этим должна заниматься Территориальная программа конкретного региона.

8 800 350-84-13 добавочный 723 – телефон горячей линии юридической консультации. Звоните, если возникают спорные моменты.

Нецелевые траты: что это такое?

MyStrahoi.ru

Денежные ресурсы ОМС не до конца покрывают возможные и реальные расходы медицинских учреждений.

Если государственные деньги, которые изначально были назначены на ОМС, были потрачены на нечто иное, то нарушителя ждет административная ответственность.

Известно, что нецелевая растрата государственных средств сегодня не является большой редкостью.

Выход за черту лимита расходов на приобретение медицинской техники

Государство устанавливает фиксированную сумму на оборудование, которую ни в коем случае нельзя превышать. Согласно ФЗ № 326, максимальной суммой, которую можно потратить, является 100 тысяч рублей.

Пример из практики:

По Территориальной программе больница получила определенные средства на развитие и обновление. Руководство приобрело медицинскую технику за 150 тысяч рублей. Сотрудники больницы утверждали, что данная трата пошла только на пользу учреждению и не являлась нецелевой, но суд был непоколебим. Больнице пришлось выплатить 150 тысяч государству, а также еще 15 тысяч в качестве штрафа.

Выплата премий сотрудникам из фонда ОМС

Работодателю запрещено выплачивать любые поощрительные суммы своим сотрудникам из денег, полученных по программам ОМС. К таким выплатам относят:

  • компенсация за сверхурочные часы и работу по выходным и праздникам;
  • доплата за долгий трудовой стаж;
  • премия, аванс и прочие выплаты-поощрения.

Важно!Местные власти каждого отдельного региона самостоятельно решают, каким образом можно расходовать средства по ОМС. Трудовой кодекс РФ утверждает, что, согласно Территориальной программе, трудовая деятельность может быть оплачена за счет отчисления из фонда ОМС.

Обязательные отчисления и проживание сотрудников

MyStrahoi.ru

Удовлетворять сотрудников в обеспечении их материальными благами, за счет фонда ОМС, категорически запрещено. Нельзя оплачивать за работника аренду, а также закрывать взносы лица в государственный бюджет.

Справка!Ремонтирование домов медицинского персонала тоже не входит в статью расходов ОМС. А вот для того, чтобы сделать наконец-то капитальный ремонт самого медицинского учреждения, активистам придется обратиться к государственному бюджету напрямую.

Оплата дополнительных запросов

В качестве дополнительных нецелевых трат выделяют:

  • закрытие штрафов и пени;
  • покупка мебели;
  • оплата билетов;
  • затраты на питание сотрудников;
  • денежные средства, расходуемые на интернет и телефонные разговоры, если того требует должность сотрудника.

Выплаты за вредные условия труда без предварительной аттестации

Согласно ст. 147 ТК РФ, сотрудники имеют право получать повышенную заработную плату при неблагоприятных условиях труда.

Сумму повышения заработной платы устанавливает сам работодатель, принимая во внимание мнение представительного органа работников в порядке, установленном ст. 372 ТК РФ для принятия локальных нормативных актов, либо коллективным договором, трудовым договором.

Результаты проведения специальной оценки условий труда могут применяться, в том числе для установления работникам предусмотренных ТК РФ гарантий и компенсаций.

Согласно положению об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения от 29.10.2008 № 416, доплата, без факта проведения специальной оценки условий труда и аттестации рабочих мест, не может быть связана с обеспечением бесплатной медицинской помощи по ОМС, а значит и оплачивать за счет государственных средств ее нельзя.

8 800 350-84-13 добавочный 723 – телефон горячей линии юридической консультации. Звоните, если возникают спорные моменты.

Какие санкции назначаются за нецелевое использование?

Обычно ТФОМС проверяет расходование средств в регионах. Они делают это осторожно и соблюдая все законы.

Если нарушений особо нет, даже после крупной проверки, то все в порядке. Если же иначе, то руководитель должен быть предупрежден с помощью служебной записки. Если само представительство ТОФМС заметило нарушение, составляется акт со следующими данными:

  • сумма нецелевых затрат;
  • информация о том, куда «ушли» государственные деньги;
  • требования о возврате государственных средств обратно в бюджет ОМС;
  • размер штрафа.

Важно!Согласно ст. 39 ч. 9 ФЗ № 326, размер штрафа составляет 10% от суммы, которая была затрачена. Если средства были потрачены крайне «варварским» способом, и об этом узнали в ТФОМС, на учреждение подается судебное заявление, и начинается расследование. Исход обычно определяется в пользу государства.

Заключение

Фонд ОМС – это единственный источник денежных средств, которые отчисляются на здравоохранение граждан РФ. Деньги, появляющиеся здесь с помощью территориальных отчислений, снабжают граждан лекарственными препаратами, врачебной помощью и обеспечивают качественное медицинское обслуживание пациентов.

К сожалению, государственный бюджет не может покрыть все потребности медицинского учреждения. Клиника несет административную ответственность в случае, если средства ОМС были израсходованы нецелевым образом. Самые неприятные случаи растраты государственных денег заканчиваются судебным разбирательством.

8 800 350-84-13 добавочный 723 – телефон горячей линии юридической консультации. Звоните, если возникают спорные моменты.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/5c584ef0d7871900ae8361aa/rashodovanie-sredstv-na-oms-celevoe-i-necelevoe-iz-chego-formiruetsia-finansirovanie-5da432b41d656a00ad1fbbf4

О бухгалтерии
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: